《延邊州職工基本醫療保險門診共濟保障機制實施細則》政策解讀
一、什么是職工醫保門診共濟制度？
門診共濟是指職工醫保參保人員的門診費用，以前主要通過個人賬戶的方式來保障，現在是通過共濟來保障，也就是通過統籌來報銷。共濟保障的明顯特征是：原來從統籌基金劃入個人賬戶的一部分資金不再劃入，而是留在統籌基金共濟使用，把參保職工的錢放在一起，給發生風險事件（疾病）的人用，共同抵御疾病風險。
職工醫保基金分兩大塊：一是統籌基金，就是醫保基金“大池子”；二是個人賬戶，就是“醫保卡里的錢”。這次改革可概括為一大、一小兩個“共濟”。
“大共濟”就是建立門診共濟保障機制，通過統籌基金報銷職工符合要求的普通門診費用，實現全體參保職工之間的共濟保障；“小共濟”就是家庭共濟，即個人賬戶可用于支付職工本人及家庭成員在定點醫療機構就醫發生的醫療費用、在定點零售藥店購買藥品、醫療器械、醫用耗材發生的費用以及家庭成員參加居民醫保、職工大額醫療費用補助、長期護理保險等方面的個人繳費，實現家庭成員之間的共濟保障。《實施細則》主要明確的是“大共濟”的相關事宜，“小共濟”事宜在《延邊州醫療保障局 延邊州財政局關于轉發吉林省城鎮職工基本醫療保險個人賬戶管理辦法的通知》（延州醫保聯發〔2022〕11號）文件中作出了明確，調整個人賬戶計入標準和時間節點也在轉發文中作出了明確。其中退休職工分為兩步：第一步自2023年1月1日起，按延邊地區2021年基本養老金平均水平作為固定基數，并按原比例（3.2%）計入退休人員個人賬戶金額；第二步自2024年1月1日起，根據延邊地區2021年基本養老金平均水平的2.8%統一計入退休人員個人賬戶金額。在職職工計入標準按照要求自2023年1月1日起調整。
二、職工醫保門診共濟保障機制對參保人帶來哪些實惠？
有人擔心，門診共濟保障機制落地實施后，單位繳費不再劃入個人賬戶，個人賬戶新計入金額的減少，會不會意味著保障功能降低。雖然個人賬戶的“小池子”輸入少了，但目前來看，門診共濟保障機制優化了資源配置，門診就醫可報銷，小病也有了保障。過去，職工醫保制度以保住院為重心，住院的醫保報銷比例較高，但門診費用除了門診慢性病、特殊疾病等特定病種納入醫保統籌基金報銷外，其他普通門診醫療費用只能通過個人賬戶支付。職工醫保門診共濟保障制度將參保人員符合規定的普通門診醫療費用納入醫保統籌基金保障，擴大了門診報銷范圍，“普通門診費報不了”成為了歷史。此外，普通門診統籌的定點醫療機構范圍，由基層醫療衛生機構擴大到了三級及以下符合條件的定點醫療機構，待遇的可及性進一步增強。
三、哪些費用可以納入普通門診統籌報銷？
職工醫保參保人在普通門診定點醫療機構發生的門診醫療費用，只要符合我們吉林省基本醫療保險藥品目錄、診療項目目錄及醫療服務設施目錄相關規定的費用，均可按規定納入職工醫保普通門診統籌報銷范圍。
四、職工醫保普通門診統籌能報多少？
根據國家門診保障機制改革和分級診療要求，三級、二級、一級及以下醫療機構報銷比例分別為50%、55%、60%。普通門診統籌起付線在三級、二級、一級及以下醫療機構分別為300元、200元和100元，統籌基金年度最高支付限額不超過1000元。對于一些常見病、多發病的普通門診費用，下級醫療機構報銷水平一般高于上級醫療機構，例如：我州職工醫保在職參保人李某，因為疾病在門診花費了1100元，除去目錄內先由個人支付和自費等費用，政策范圍內醫療費用為1000元。如果在社區衛生服務中心這些一級及一級以下醫療機構門診就診，起付線假設為100元，報銷比例是60%，那么最終可以報銷540元；同樣的費用，李某如果在延邊醫院這類三級醫療機構就醫，假設起付線為300元，報銷比例是50%，那么最終可以報銷350元。
五、普通門診統籌對退休人員有什么傾斜政策嗎？
職工醫保參保退休人員，普通門診統籌對退休人員的傾斜支付比例同統籌區住院統籌基金傾斜比例一致。假設參保退休人員張某所在統籌區，當地規定退休人員住院時報銷比在職人員多報2%，那么張某在三級、二級、一級及以下醫療機構就醫，普通門診統籌也同樣多報2%，達到52%、57%、62%。
六、統籌基金年度最高支付限額指什么？
本次政策調整，門診報銷“額度”由政策范圍內費用的年度最高限額統一調整為統籌基金年度最高支付限額。原有“限額”主要是指參保人發生的符合基本醫療保險支付范圍的醫療費用，新“限額”指醫保統籌基金對參保人一個醫保年度內發生的屬于政策范圍內醫療費用進行報銷的最高限額。例如，在職的參保人趙某在一級及以下定點醫療機構發生政策范圍內醫療費用1500元，報銷比例就為60%，不考慮起付線因素，趙某最終能報銷1500*60%=900元，因為我們的年度最高支付限額為1000元，他還沒有超過，所以最后的報銷額度就是900元；但是當趙某發生政策范圍內醫療費用是2000元時，他理論上報銷2000*60%=1200元，但1200元已超過我們的1000元的年度統籌基金最高支付限額，故趙某最終能報銷1000元。二級和三級定點醫療機構按照55%和50%的比例以此類推。
七、職工醫保參保人患有慢性病，在門診能報銷嗎？
職工醫保參保人，符合門診慢性病準入標準的，可按規定享受門診慢性病報銷待遇。支付比例暫定的是60%。具體病種及統籌基金年度最高支付限額另行制定。
八、職工醫保門診特殊疾病有什么政策？
職工醫保參保人員，符合門診特殊疾病準入標準的，可按規定享受門診特殊疾病報銷待遇。起付標準原與同等級住院起付標準一致，支付比例按同級定點醫療機構住院支付比例執行，統籌基金年度最高支付限額與住院年度最高支付限額合并計算。為了減輕參保人醫療負擔，門診特殊疾病一個自然年度內只計算一次起付標準。其中，如果參保人一個自然年度內在二級定點醫療機構已經達到門診特殊疾病起付標準，但因病情需要，需要前往三級定點醫療機構診治的，起付標準僅需補差即可。
九、醫保急診、搶救的費用能報銷嗎？
急診是指醫療機構為急性病患者進行緊急治療的門診。搶救是指在緊急危險情況下的迅速救護。在門診發生符合規定的急診（含急診留觀）、搶救醫療費用，參照同級別定點醫療機構住院待遇支付政策執行，統籌基金年度最高支付限額與住院年度最高支付限額合并計算。
十、不住院，在門診做的手術能報銷嗎？
對相關日間手術可以在門診報銷。實行收付費管理的，不設起付線，支付比例按照就診定點醫療機構住院支付比例執行。統籌基金年度最高支付限額與住院年度最高支付限額合并計算。
十一、享受門診慢特病職工參保人，在門診或住院時，治療藥品同時符合普通門診統籌、門診慢特病和醫保“雙通道”藥品的支付范圍，應該怎么報銷？
參保人就診時應主動告知本人的門診保障類別，繳費時如普通門診和門診慢特病待遇有交叉時，優先享受門診慢特病待遇，住院期間不再享受普通門診和門診慢特病待遇。門診慢特病用藥與醫保“雙通道”藥品有交叉時，執行“雙通道”藥品政策。
十二、什么時候能享受到上述政策？
《延邊州職工基本醫療保險門診共濟保障機制實施細則》自2023年1月1日起執行。
來源：延邊州人民政府官方網站