延邊州作為吉林省新啟動的DIP改革地區，在省醫療保障局正確領導和指導下，經過緊鑼密鼓的籌備、培訓、測算、模擬等階段，于2023年10月正式開啟了實際付費結算。
一、完善制度政策，有序推進改革任務。為有效推進落實全州DIP改革工作，印發《按病種分值（DIP）付費改革工作推進方案的通知》，明確2023年全州DIP付費改革工作的重點任務及時間節點。同時，成立領導小組、工作專班及專家組等。出臺《延邊州基本醫療保險按病種分值付費（DIP）實施細則的通知》、《延邊州按病種分值付費（DIP）特殊病例評議經辦規程（試行）》、《延邊州按病種分值付費（DIP）結算規程》、《延邊州按病種分值付費（DIP）談判協商及爭議處理工作規程》等多項配套文件，確保改革有序推進。
二、組織培訓學習，提升專業性積極性。為確保各級醫療保障部門相關人員熟悉DIP改革工作業務，掌握DIP實施流程和細節，我局于7月19日至22日，組織醫保行政、經辦、定點醫療機構等到安徽蕪湖（DIP支付方式改革城市）進行調研學習其典型城市成熟的管理經驗；于7月27日召開全州定點醫療機構醫保結算清單填報培訓會，確保定點醫療機構掌握結算清單填報規范，提高結算清單數據質量；于9月7日，組織全州醫療保障局全體干部職工、各縣（市）醫療保障局相關業務科室負責人及經辦部門相關工作人員參與DIP業務培訓會；于10月13日分別組織召開了延吉市各定點醫療機構按病種分值付費相關業務培訓及全州各縣市經辦機構按病種分值付費相關業務培訓，針對不同受眾，落實DIP付費工作要求；同時還不定期組織業務骨干人員到定點醫療機構進行DIP支付方式改革專場培訓等。
通過各種線上、線下培訓學習，全州各級醫療保障局部門相關人員及各定點醫療機構進一步提高了對支付方式改革工作的思想認識，鞏固了DIP相關業務知識，更加深入對DIP實施細節的了解。為我州DIP正式付費做好充分準備。
三、開展數據治理，提高質量夯實基礎。為滿足測算要求，組織統籌區內所有開展住院醫療服務的定點醫療機構完善2022年1月1日至2023年6月30日期間發生的醫療保險費用清單，實現100%上傳。同時，全面加強定點醫療機構結算清單填報管理。強化定點醫療機構做好結算清單填報的部署工作，加強內部集中培訓，正確掌握結算清單填寫規范；要求各定點醫療機構務必做到醫保編碼管理到位、信息傳輸到位、病案質控到位，確保結算清單數據質量；下發《延邊州醫療保障基金結算清單質控規則（試行）的通知》，確定166項醫保結算清單質控規則，進一步提升結算清單質控合格率；建立強化督導機制，提升醫保結算清單質量，對進展緩慢、問題較多的醫療機構進行重點督導并通報，確保醫保費用結算清單填報合格率達到95%。
四、反復模擬測算，實現線上實際付費。一是結合本地實際，采用閾值10作為生成本地化目錄閾值，生成DIP核心病種數1890，綜合病種數821。二是將參與DIP結算82家定點醫療機構分為四個等級，其中唯一三甲綜合醫院延邊醫院為3A，其他三級醫院為3B，二級醫院為2A，一級醫院為1A。系數經多輪模擬運行，最終定為3A：1.00；3B：0.95；2A：0.9；1A：0.8。三是確定了定點醫療機構月度DIP預結算方案，其中包括結算分值的計算，分值單價的計算，以及低倍率病例、高倍率病例、極高異常病例以及普通病例支付的計算方式。四是將DIP付費的基礎數據導入省局測試平臺，包括開展DIP結算的定點醫療機構明細，結算分值配置方案、本地測算的分組目錄、病種分值、醫療機構等級系數、平均總費、各級醫院的平均總費以及病種在不同等級醫療機構的均費等。五是在擬定的預算下，對2022年數據、2023年1-8月數據，2023年9月數據做了多輪的模擬運行和數據分析。不斷通過調整分值優化病組償付率，使更多病組償付率趨近于按項目付費。對異常償付率的組別進行病案和編碼的詳細分析，也聽取定點醫療機構意見，對病組的分值不斷進行優化調整。最終確定分值方案。六是在正式庫國家局系統上，實現了對2023年9月出院結算數據DIP正式付費。付費結果通過公共服務平臺對定點醫療機構進行公示。
來源：延邊州醫保局董馨供稿